L’American Heart Association propone una nuova equazione per la stima del rischio cardiovascolare alla luce dell’alta prevalenza delle malattie metaboliche e renali.
I tradizionali fattori di rischio che portano all’insorgenza e alla progressione delle malattie cardiovascolari (CVD) sono stati individuati e ampiamente studiati, in particolare: la dislipidemia, l’ipertensione, il diabete, l’obesità, il fumo e la scarsa attività fisica (1). Tuttavia, nonostante l’introduzione di regimi per la loro prevenzione e trattamento con farmaci ipolipemizzanti, antipertensivi, antiaggreganti piastrinici e anticoagulanti, il tasso di mortalità correlato a CVD resta elevato (2).
La presenza di un rischio cardiovascolare residuo ha suggerito che fare affidamento solo sul controllo dei fattori di rischio tradizionali è inadeguato. Pertanto, oltre al controllo attivo dei fattori di rischio tradizionali, tra gli obiettivi della ricerca clinica in campo cardiovascolare è stato riconosciuto come prioritario esplorare e identificare nuovi fattori di rischio al fine di sviluppare interventi efficaci per mitigarli (3).Obesità, diabete e malattia renale cronica (CKD) sono condizioni singolarmente associate a un elevato carico di morbilità e mortalità per CVD; comunemente si verificano contemporaneamente, in interazione complessa tra le varie condizioni croniche e colpiscono più facilmente soggetti socialmente svantaggiati.
Uno scenario che richiede il superamento degli approcci di gestione dei singoli fattori di rischio e verso un approccio più completo e tale da indurre l’American Heart Association (AHA) a proporre la definizione di sindrome cardiovascolare-rene-metabolica (CKM) come un disturbo sistemico che include anche i soggetti a rischio di CVD e quelli con malattia cardiovascolare in atto (4).
Sindrome CKM: la stadiazione
La sindrome CKM è stata inquadrata dall’AHA in una stadiazione in 4 stadi (4). Inizia con lo stadio 0, che non presenta fattori di rischio CKM; stadio 1, con adiposità in eccesso o disfunzionale; stadio 2, con fattori di rischio metabolico o malattia renale cronica da moderata ad alta; stadio 3, con CVD subclinica nella CKM o con rischi equivalenti di CVD subclinica (CKD ad alto rischio o con previsione di alto rischio di CVD); e stadio 4, con CVD clinica con fattori di rischio CKM.
Aspetti di rilievo della stadiazione sono rappresentati da:
la bidirezionalità che offre l’opportunità agli individui di progredire o regredire lungo le fasi della CKM, un elemento che evidenzia la possibile remissione delle condizioni di CKM (es. il ripristino allo stato glicemico ideale o la normalizzazione della pressione arteriosa);
l’enfasi sulla prevenzione primaria basata sul rischio delle CVD tra gli stadi da 0 a 3 della CKM che integra approcci sia qualitativi (stadi CKM) che quantitativi (stima del rischio multivariabile);
il ruolo centrale dell’adiposità in eccesso e disfunzionale come meccanismo fisiopatologico chiave in grado di consentire l’identificazione di soggetti nelle fasi iniziali del processo patologico e promuovere misure di prevenzione prima della progressione verso una CVD clinica conclamata (stadio 4).
La stima del rischio di CVD
Il paradigma nella prevenzione cardiovascolare in questi ultimi 30 anni è stato abbinare l’intensità degli interventi preventivi, prendendo di mira i fattori di rischio tradizionali o causali per CVD, con il rischio assoluto del paziente. Il costante processo di revisione e aggiornamento delle linee guida ha portato a ribadire e perfezionare le raccomandazioni per la previsione, la valutazione e la prevenzione basate sul rischio. Tuttavia, in seguito al cambiamento della prevalenza dei vari fattori di rischio (come ad esempio l’uso del tabacco, il calo dei livelli di lipidi nell’ultimo decennio, i cambiamenti nei modelli di cura con un uso più diffuso di varie terapie antipertensive) il rischio di malattia aterosclerotica cardiovascolare (ASCVD) incidente potrebbe essere sovrastimato dagli algoritmi di valutazione del rischio finora utilizzati (5).
Un nuovo calcolatore del rischio CV
L’AHA, allo scopo di migliorare la valutazione del rischio CV, ha presentato PREVENT, un nuovo calcolatore per Predire il Rischio di EVENTi di malattie cardiovascolari (6). Lo strumento è stato progettato per utilizzare dati immediatamente disponibili ai medici e valutare la stima del rischio assoluto di CVD, in modo da essere facilmente implementato nella pratica clinica di routine.
Il nuovo calcolatore incorpora misure di: pressione arteriosa, colesterolemia, glicemia, funzionalità renale. Acquisisce informazioni sull’uso di tabacco e l’impiego di farmaci, tenendo conto dell’età e del sesso biologico di una persona. Inoltre può valutare soggetti di età compresa tra 30 e 79 anni e può prevedere il rischio di infarto, ictus e insufficienza cardiaca a 10 e 30 anni. Diversamente dal calcolatore precedente che era stato progettato per persone di età > 40 anni e con una previsione nel tempo della stima del rischio limitata a 10 anni (7).
PREVENT: criteri e obiettivi
I criteri per definire le equazioni di previsione del rischio di PREVENT si sono concentrati sulla prevenzione primaria (cioè la prevenzione dei primi eventi CVD) nella popolazione generale con un’applicazione destinata all’adulto tipico senza CVD al basale.
Gli obiettivi di PREVENT includono:
screening del rischio CKM – mediante la valutazione dei Life’s Essential 8 (pattern dietetico, attività fisica, qualità e durata del sonno, esposizione alla nicotina, BMI, pressione arteriosa, quadro lipidico, glicemia) e considerare test addizionali, se clinicamente indicato (es. Hb glicata ecc.);
valutazione del rischio CVD – nei soggetti adulti dai 30 ai 79 anni calcolare con PREVENT il rischio assoluto a 10 e 30 anni CVD, ASCVD e HF. Personalizzare la valutazione del rischio nel setting di discussione medico/paziente, considerando i fattori che aumentano il rischio per arrivare a una decisione condivisa. Riclassificare nei soggetti a rischio intermedio o in caso di incertezza, considerando test sequenziali di markers biologici o imaging;
determinare lo stadio della CKM – (vedi paragrafo: la stadiazione CKM);
riduzione del rischio CKM – promuovendo la salute per CKM, la prevenzione della progressione e la priorità per la sua regressione. Trattare i fattori CKM e prendere in considerazione terapie cardioprotettive secondo linee guida (es. statine, SGLT2i, GLP-1RA). Valutare e affrontare eventuali aspetti di svantaggio sociale. Rivalutare i fattori CKM a intervalli regolari come raccomandato dalle linee guida.
Da notare che questo modello non affronta né mitiga l’importanza della valutazione del rischio e della prevenzione nei soggetti con prevalenza di CVD (es. prevenzione secondaria, prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale), in quelli con sintomi suggestivi di CVD (es. dolore toracico), o in sottogruppi di pazienti selezionati per rischio ereditario (es. iperlipidemia familiare, o cardiomiopatia ipertrofica), in quanto questi soggetti vanno considerati al di fuori del tool di previsione del rischio e richiedono una valutazione mediante algoritmi clinici distinti.